আবেদনকারীর নাম * ঃ
Applicants Name
পিতা/স্বামীর নাম * ঃ
Father/Husband Name
মাতার নাম* ঃ
Mother Name
ঠিকানা* ঃ
Address
মোবাইল (ইংরেজিতে):
নাম* ঃ
Name :
মাতার নাম * ঃ
Mother Name :
গ্রাম* ঃ
Village :
ডাকঘর * ঃ
Post Office :
উপজেলা * ঃ
Upazilla :
জেলা* ঃ
Zilla :
ওয়ার্ড * ঃ
Ward :
হোল্ডিং নং (ইংরেজিতে) * ঃ
মৃত্যু তারিখ(ইংরেজিতে) মাস/দিন/বছর * ঃ
মৃত নিবন্ধন নং (ইংরেজিতে)* ঃ
বাসিন্দা :
আমি এই মর্মে স্বীকারোক্তি প্রদান করিতেছি, উপরোক্ত সকল তথ্যাদি সঠিক। কোন ভুল তথ্য প্রদান করিলে কর্তৃপক্ষ আমার বিরুদ্ধে আইনানুগ ব্যাবস্তা গ্রহন করতে পারে।